پیشنهاده اخذ گواهی صلاحیت فعالیت و همکاری نهادهای مردم پایه حوزه علم و فناوری

1) مشخصات عمومی

نام نهاد

وابستگی نهاد (اقشار و رده های بسیج یا دستگاه‌های اجرایی کشور):

	نوع نهاد درخواستی:
مرکز هدایت و حمایت	مرکز هدایت و حمایت
مرکز رشد / خانه خلاق	مرکز رشد / خانه خلاق
مرکز نوآوری	مرکز نوآوری
شتابدهنده	شتابدهنده
اندیشکده	اندیشکده
پایگاه علمی و پژوهشی	پایگاه علمی و پژوهشی
خانه نخبگان	خانه نخبگان
مرکز مطالعات / مرکز تحقیقات	مرکز مطالعات / مرکز تحقیقات
پژوهشکده مجازی	پژوهشکده مجازی
گروه جهادی علم و فناوری	گروه جهادی علم و فناوری
کانون نخبه‌پرور	کانون نخبه‌پرور
انجمن علمی	انجمن علمی
واحدهای تولیدی و خدماتی	واحدهای تولیدی و خدماتی
سایر: ........................	سایر: ........................

	قالب حقوقی ثبت شده:
شرکت	شرکت
مؤسسه غیرتجاری	مؤسسه غیرتجاری
سمن	سمن
تعاونی	تعاونی
گروه جهادی	گروه جهادی
دارای پروانه کسب	دارای پروانه کسب
وابسته به نهاد حقوقی مادر	وابسته به نهاد حقوقی مادر

نام مرجع صادرکننده مجوز / ثبت:

عنوان شناسه رسمی مجوز / ثبت:

کد/شماره شناسه رسمی مجوز / ثبت:

تاریخ صدور مجوز / ثبت:

نشانی رسمی ثبت‌شده:

نام و نام خانوادگی مسئول حقوقی پاسخگو:

شماره تماس مسئول حقوقی :

تصویر مجوز / ثبت یا نامه رسمی که علاوه بر مشخصات حقوقی، شامل اسامی افراد موسس نیز باشد در قالب یک فایل pdf ارسال گردد.

One file only.
80 مگابایت limit.
Allowed types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 mp4 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

2) وضعیت فعالیت و همکاری

	گواهی صلاحیت:
دارد	دارد
ندارد	ندارد

در صورت داشتن گواهی صلاحیت موارد زیر را تکمیل کنید:

مرجع صادرکننده گواهی:

سال اخذ گواهی:

دامنه موضوعی گواهی:

تصویر گواهی صلاحیت که قبل از این اخذ شده (از سازمان بسیج علمی، پژوهشی و فناوری، معاونت علمی، فناوری و اقتصاد دانش‌بنیان ریاست جمهوری، وزارت علوم، تحقیقات و فناوری یا هر مرجع ذی‌صلاح دیگر) در قالب فایل pdf ارسال گردد.

3) مأموریت نهاد (توضیح: سوابق اعضاء موسس می‌بایست با نوع و سطح مخاطبین، تناسب داشته باشد. )

ماموریت و مسئله یا نیاز مشخصی که این نهاد برای آن ایجاد شده چیست؟ (حداکثر 5 خط – ذکر مسئله عینی مبتنی بر فرصت‌ها، چالش‌ها و مزیت‌ها)

	جامعه هدف اصلی:
فرد	فرد
هسته	هسته
نهاد (دولتی، خصوصی و مردمی)	نهاد (دولتی، خصوصی و مردمی)

مخاطبین اصلی (مخاطب سنی، تخصصی یا جنسیتی خاص؟):

	دامنه فعالیت
محلی	محلی
استانی	استانی
ملی	ملی

4) نقش نهاد در زیست‌بوم

	براساس نقش غالب، یکی از موارد شبکه پاسخ، پرسش و پشتیبان انتخاب شود:
شبکه پاسخ (نهادی برای حل مسئله، تولید دانش/فناوری)	شبکه پاسخ (نهادی برای حل مسئله، تولید دانش/فناوری)
شبکه پرسش (نهادی برای کمک به کارفرما، بهره‌بردار، صاحب مسئله)	شبکه پرسش (نهادی برای کمک به کارفرما، بهره‌بردار، صاحب مسئله)
شبکه پشتیبان (نهادی برای هدایت، تأمین مالی، توانمندسازی)	شبکه پشتیبان (نهادی برای هدایت، تأمین مالی، توانمندسازی)

نهادهای همکار بالفعل یا بالقوه:

5) ساختار پیشنهادی نهاد:

6) سابقه فعالیت

سوابق حداقل 3 نفر از اعضاء موسس و افراد کلیدی: (شامل: نام و نام خانوادگی ـ مقطع و رشته تحصیلی ـ مسئولیت در نهاد)

	سابقه مدیر / مسئول نهاد:
سابقه اجرای پروژه واقعی	سابقه اجرای پروژه واقعی
سابقه فعالیت میدانی / مردمی	سابقه فعالیت میدانی / مردمی
سابقه علمی یا فناورانه	سابقه علمی یا فناورانه
سابقه مدیریت نهاد یا تیم	سابقه مدیریت نهاد یا تیم

رزومه اعضاء موسس در قالب فایل pdf ارسال گردد.

	اگر نهاد دارای سابقه فعالیت قبلی است:
حداقل 1 سال فعالیت	حداقل 1 سال فعالیت
همکاری رسمی با نهادهای دیگر	همکاری رسمی با نهادهای دیگر
خروجی مشخص و قابل ارائه	خروجی مشخص و قابل ارائه
تأثیر قابل مشاهده در جامعه هدف	تأثیر قابل مشاهده در جامعه هدف

سه خروجی / دستاورد شاخص نهاد:

مستندات مربوط به خروجی‌ها و دستاوردها در قالب فایل pdf ارسال گردد.

7) برنامه آتی

	افق برنامه:
6 ماه	6 ماه
1 سال	1 سال
2 سال	2 سال

	هدف:
تثبیت	تثبیت
توسعه	توسعه
تکثیر الگو	تکثیر الگو

سه اقدام مشخص در افق برنامه: شامل (عنوان ـ اقدام خروجی قابل تحویل ـ حجم مورد انتظار)

8) الزامات اجرای برنامه

	انتخاب
تیم انسانی	تیم انسانی
تأمین مالی	تأمین مالی
فضای استقرار	فضای استقرار
شبکه همکار	شبکه همکار
مجوز یا حمایت نهادی	مجوز یا حمایت نهادی